反保险欺诈专栏 | 诚信投保,健康告知不可少

投保时,投保人应向保险人如实告知,这是保险法律原则。投保人的陈述应当全面、真实、客观,不得隐瞒或故意不回答,也不得编造虚假情况用来欺骗保险人。

典型案例

2019年,某保险公司接到报案,称被保险人顾某(化名)因甲状腺癌入住当地三甲医院进行治疗。

顾某在2018年5月主动购买重大疾病保险和医疗险,累计保额50万元。本次顾某因确诊甲状腺癌申请理赔,由于该案投保金额高、出险时间短,引起某保险公司理赔人员的高度重视。经同业排査发现,顾某在2018年5月至2018年9月期间,分别在多家保险公司购买重疾保险,保额近百万元。

经过大数据甄别、专业调査发现顾某2018年4月底在某体检中心发现甲状腺结节。某保险公司对顾某给出拒赔决定:“投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法>第十六条,自投保之日起解除保险合同,本次申请歉难给付”。

顾某对理赔结果不认可,将某保险公司告上法庭,顾某要求保险公司对投保重疾和医疗两份保单正常赔付并承担诉讼费用。

法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”驳回原告顾某的诉讼请求,该保险公司不承担保险赔偿责任。

法规科普

《中华人民共和国保险法》第十六条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

保险欺诈行为一方面损害保险公司和其他被保险人的利益,另一方面影响国家金融秩序。因此,银保监会对保险欺诈一直持零容忍的态度。

2021年5月,银保监会下发《关于运用大数据开展反保险欺诈工作的通知》,针对车险、意外险、农险、保证保险等重点领域,组织开展欺诈线索筛查、串并传送,进一步健全制度机制和信息服务保障,深入推进大数据反保险欺诈工作。

案件来源:映象网

来源:佛山平安人寿

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